La secuencia de intubación rápida (SIR) busca conseguir el control de la vía aérea de forma rápida y segura, minimizando la hipoxemia, la inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones asociadas al procedimiento.
Durante años se enseñó que, antes de administrar el agente de inducción y el bloqueador neuromuscular, podían utilizarse determinados medicamentos para disminuir las respuestas fisiológicas producidas por la laringoscopia y la intubación. A esta etapa se le conoce como pretratamiento o premedicación.
Sin embargo, la práctica moderna ha cambiado.
Actualmente, el pretratamiento farmacológico no se recomienda de manera rutinaria para todos los pacientes adultos. La evidencia que demuestra un beneficio clínicamente relevante es limitada y, en algunos casos, los medicamentos utilizados pueden producir efectos adversos como hipotensión o bradicardia. La guía de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) enfatiza la optimización de la posición y la preoxigenación, la selección del agente de inducción y el bloqueo neuromuscular, además de la preparación para las complicaciones fisiológicas de la intubación. [1]
Esto no significa que estos fármacos hayan desaparecido de la medicina de urgencias. Significa que deben utilizarse de manera selectiva, teniendo en cuenta la fisiología del paciente, la indicación de la intubación y el riesgo de provocar una complicación durante el procedimiento.
En este artículo revisaremos qué medicamentos se han utilizado tradicionalmente como pretratamiento, qué papel tienen actualmente y qué alternativas existen cuando el problema principal es que el paciente no tolera la preoxigenación.
Puntos clave
El pretratamiento farmacológico no debe utilizarse de rutina en todos los pacientes adultos sometidos a secuencia de intubación rápida.
La lidocaína intravenosa ya no debe considerarse una intervención estándar para prevenir el aumento de la presión intracraneal durante la laringoscopia.
El fentanilo puede disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia, pero su beneficio clínico es incierto y puede aumentar el riesgo de hipotensión, especialmente en pacientes con reserva hemodinámica limitada. [3]
La atropina puede considerarse en pacientes pediátricos seleccionados con mayor riesgo de bradicardia. La guía AHA/AAP 2025 recomienda, cuando se utiliza como premedicación, una dosis de 0.02 mg/kg IV/IO sin dosis mínima. [2]
El midazolam no forma parte del pretratamiento rutinario de la SIR moderna y puede contribuir a hipotensión y depresión respiratoria.
En un paciente agitado que no tolera la preoxigenación, puede considerarse una estrategia de preoxigenación asistida por medicamentos o intubación de secuencia retrasada. [1]
La prioridad durante la SIR moderna es optimizar la fisiología del paciente antes de la laringoscopia: posición, preoxigenación, elección del inductor, bloqueo neuromuscular y preparación para tratar la hipotensión.
¿Qué es el pretratamiento en la secuencia de intubación rápida?
El pretratamiento consiste en administrar un medicamento antes del agente de inducción y del bloqueador neuromuscular con la intención de disminuir alguna respuesta fisiológica asociada con la manipulación de la vía aérea.
La laringoscopia puede producir una respuesta autonómica caracterizada por incremento de la actividad simpática, con elevación de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. También puede producir respuestas vagales, especialmente en pacientes pediátricos.
Históricamente se intentó modificar estas respuestas utilizando fármacos como:
- Lidocaína.
- Fentanilo u otros opioides.
- Atropina.
- En algunos esquemas antiguos, pequeñas dosis de bloqueadores neuromusculares.
El concepto era sencillo: anticiparse a la respuesta fisiológica antes de que ocurriera.
El problema es que reducir una respuesta fisiológica transitoria no necesariamente significa mejorar los desenlaces clínicos importantes del paciente.
Por esta razón, el pretratamiento farmacológico ha pasado de ser una parte casi automática de algunos protocolos a una intervención selectiva y dependiente del contexto. [1]
¿Todos los pacientes necesitan pretratamiento?
No.
En el paciente adulto que requiere una SIR, no existe una indicación para administrar automáticamente lidocaína, fentanilo o atropina antes de la inducción.
La prioridad debe ser optimizar la preparación del paciente y reducir los factores que realmente determinan el riesgo de la intubación.
Esto incluye:
- Identificar una vía aérea potencialmente difícil.
- Optimizar la posición.
- Realizar una adecuada preoxigenación.
- Preparar el equipo y el plan de rescate.
- Corregir, cuando sea posible, la hipotensión y otras alteraciones fisiológicas.
- Seleccionar adecuadamente el agente de inducción.
- Administrar un bloqueador neuromuscular cuando esté indicado.
- Anticipar y tratar la hipotensión periintubación.
Las guías de la SCCM recomiendan la preoxigenación antes de la SIR y sugieren utilizar ventilación no invasiva en pacientes con hipoxemia grave, así como oxígeno nasal de alto flujo cuando se anticipa una laringoscopia difícil. También sugieren la preoxigenación asistida por medicamentos en pacientes que no toleran las estrategias convencionales debido a agitación, delirium o comportamiento combativo. [1]
Por lo tanto:
El pretratamiento no es un paso que deba cumplirse automáticamente; es una herramienta que puede utilizarse cuando existe una razón fisiológica concreta.
Lidocaína: ¿sigue teniendo un papel?
La lidocaína intravenosa fue utilizada durante décadas como pretratamiento, especialmente en pacientes con sospecha de hipertensión intracraneal.
La teoría era que podía disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia y, con ello, limitar el incremento de la presión intracraneal.
También se le atribuyó un posible beneficio como broncodilatador en pacientes con hiperreactividad de la vía aérea.
Dosis tradicional
Cuando se utiliza como pretratamiento intravenoso, la dosis tradicional es:
Lidocaína 1–1.5 mg/kg IV.
Clásicamente se administraba unos minutos antes de la inducción.
Sin embargo, aquí es donde debemos diferenciar la enseñanza clásica de la práctica actual.
🟡 Uso selectivo
La evidencia disponible no demuestra de manera convincente que la administración rutinaria de lidocaína antes de la intubación mejore desenlaces clínicos importantes.
Por ello, no debe considerarse una intervención obligatoria para prevenir el aumento de la presión intracraneal.
Esto es especialmente importante porque durante mucho tiempo se enseñó que “todo paciente con traumatismo craneoencefálico necesita lidocaína antes de intubarse”.
Esa afirmación es demasiado categórica.
Actualmente, la prioridad en el paciente con lesión cerebral aguda es evitar las agresiones fisiológicas que sí pueden contribuir al deterioro secundario, especialmente:
- Hipoxemia.
- Hipotensión.
- Alteraciones importantes de la ventilación.
- Retraso en el control de la vía aérea cuando está indicado.
Por tanto, si se considera la lidocaína en un paciente concreto, debe entenderse como una intervención opcional y de beneficio incierto, no como un requisito de la SIR.
Fentanilo: disminuir la respuesta simpática, pero con cuidado
El fentanilo es un opioide potente que puede atenuar la respuesta simpática producida por la laringoscopia.
Esta propiedad explica su uso histórico como pretratamiento en pacientes en quienes una respuesta hipertensiva o taquicárdica podría ser especialmente perjudicial.
Puede considerarse en escenarios seleccionados de:
- Enfermedad cardiovascular grave.
- Algunas emergencias cardiovasculares.
- Situaciones en las que una marcada descarga simpática sea particularmente indeseable.
- Algunos pacientes con lesión cerebral aguda, como parte de una estrategia individualizada.
Dosis
Históricamente se han utilizado dosis bajas de fentanilo como pretratamiento, generalmente tituladas de acuerdo con el contexto clínico. Los esquemas descritos utilizan aproximadamente 0.5–2 mcg/kg IV.
No debe asumirse que una dosis determinada sea apropiada para todos los pacientes. La selección debe considerar especialmente la presión arterial, el estado de volumen, la edad, las comorbilidades y los medicamentos que se utilizarán posteriormente.
El problema: hipotensión
El principal inconveniente del fentanilo en este contexto es que la reducción de la respuesta simpática puede convertirse en un problema cuando el paciente depende de ese tono simpático para mantener su presión arterial.
Esto es particularmente importante en:
- Shock.
- Hipovolemia.
- Sepsis.
- Pacientes con presión arterial limítrofe.
- Pacientes con reserva cardiovascular reducida.
Una revisión sistemática publicada en 2025 encontró que la evidencia disponible sobre los efectos hemodinámicos del pretratamiento con opioides durante la intubación de emergencia sigue siendo incierta y que existe preocupación por hipotensión posterior a la intubación. [3]
Por ello:
🟡 Uso selectivo
No utilices fentanilo simplemente porque “hay que evitar la respuesta hipertensiva”.
Primero pregúntate:
¿Este paciente tolerará una reducción adicional de su tono simpático?
Si la respuesta es dudosa, el riesgo de hipotensión puede superar el beneficio teórico de atenuar la respuesta a la laringoscopia.
Atropina: principalmente una consideración pediátrica
La atropina es un antagonista muscarínico que puede disminuir la respuesta vagal y, por lo tanto, reducir el riesgo de bradicardia asociada con la manipulación de la vía aérea.
En adultos, no se recomienda su administración rutinaria antes de la SIR.
En pediatría el escenario es diferente.
Los lactantes y algunos niños tienen mayor susceptibilidad a presentar bradicardia durante la manipulación de la vía aérea. La hipoxemia, la estimulación vagal, la ventilación con presión positiva y algunos fármacos pueden contribuir.
La guía AHA/AAP 2025 establece que puede ser razonable utilizar atropina como premedicación para prevenir la bradicardia en lactantes y niños durante la intubación de emergencia. La recomendación es de clase 2b y se basa en evidencia de calidad limitada. [2]
Dosis pediátrica
Cuando se decide utilizar atropina como premedicación:
Atropina 0.02 mg/kg IV/IO.
La recomendación actual para la premedicación durante la intubación especifica sin dosis mínima, por lo que no debe aplicarse automáticamente el antiguo mínimo de 0.1 mg. [2]
Dosis máxima por administración:
- Menores de 12 años: 0.5 mg.
- 12 años o más: 1 mg.
La información de prescripción de atropina también establece estos límites máximos para su uso como agente anticolinérgico y para bradicardia pediátrica. [4]
🟡 ¿Cuándo considerarla?
Puede ser razonable en:
- Lactantes.
- Pacientes con bradicardia basal.
- Pacientes con riesgo elevado de respuesta vagal.
- Situaciones en las que existe especial preocupación por bradicardia durante la intubación.
Pero incluso en pediatría, esto no significa que todos los niños deban recibir atropina antes de intubarse.
La evidencia disponible no demuestra que su administración rutinaria prevenga de manera consistente el paro cardiaco o el compromiso cardiopulmonar periintubación. [2]
¿Y el midazolam como pretratamiento?
El midazolam puede producir sedación y disminuir la ansiedad, además de atenuar algunas respuestas hemodinámicas.
Sin embargo, incluirlo como uno de los medicamentos estándar de “pretratamiento” de la SIR puede generar confusión.
🔴 No es un pretratamiento rutinario de la SIR moderna
El midazolam es un agente sedante, no un medicamento que deba agregarse sistemáticamente antes del inductor.
Puede producir:
- Hipotensión.
- Depresión respiratoria.
- Sedación excesiva.
- Mayor compromiso hemodinámico cuando se combina con otros depresores del sistema nervioso central.
En un paciente crítico que está a punto de recibir un agente de inducción, agregar una dosis adicional de benzodiacepina puede aumentar la carga farmacológica sin proporcionar un beneficio claro.
Por ello, si el midazolam se utiliza, debe existir una razón clínica específica y debe considerarse dentro de la estrategia global de sedación, no como un paso obligatorio del pretratamiento.
Manejo en urgencias: ¿qué hacer realmente antes de la SIR?
En la práctica, antes de pensar en qué medicamento utilizar como pretratamiento, conviene seguir una secuencia mental sencilla.
1. ¿El paciente necesita intubación?
Confirmar la indicación y valorar si existe una alternativa temporal o definitiva.
2. ¿Cómo está su fisiología?
Evaluar:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardiaca.
- Saturación.
- Trabajo respiratorio.
- Estado ácido-base.
- Perfusión.
- Riesgo de deterioro durante la apnea.
3. ¿Puedo mejorar la preoxigenación?
La preoxigenación es una de las intervenciones más importantes para disminuir el riesgo de hipoxemia durante la apnea.
En pacientes con hipoxemia grave puede ser especialmente útil la ventilación no invasiva, mientras que el oxígeno nasal de alto flujo puede ser una alternativa o complemento en determinados escenarios. [1]
4. ¿Necesito realmente un fármaco de pretratamiento?
Si no existe una razón fisiológica concreta, probablemente no.
5. ¿Qué inductor es más apropiado?
La selección debe adaptarse a la fisiología del paciente.
6. ¿Qué bloqueador neuromuscular utilizaré?
Cuando se realiza SIR con un agente sedante-hipnótico, la SCCM recomienda administrar un bloqueador neuromuscular; rocuronio o succinilcolina son opciones cuando no existen contraindicaciones para esta última. [1]
7. ¿Qué haré si aparece hipotensión?
El plan debe existir antes de administrar los medicamentos.
Intubación de secuencia retrasada: no es simplemente “premedicación”
Aquí existe una distinción importante.
Un paciente puede necesitar intubación, pero al mismo tiempo ser incapaz de tolerar la preoxigenación porque está:
- Agitado.
- Delirante.
- Hipoxémico.
- Intoxicado.
- Confuso.
- Incapaz de cooperar con una mascarilla o ventilación no invasiva.
En estos pacientes, administrar inmediatamente el inductor y el bloqueador neuromuscular puede llevar a una intubación con una reserva de oxígeno insuficiente.
Una estrategia alternativa es la intubación de secuencia retrasada (DSI, delayed sequence intubation).
La idea es utilizar una dosis de sedación que permita al paciente tolerar la preoxigenación mientras mantiene, idealmente, ventilación espontánea, y posteriormente completar la inducción y el bloqueo neuromuscular para la intubación.
La ketamina es el fármaco más estudiado para esta estrategia.
La SCCM considera la preoxigenación asistida por medicamentos una opción en pacientes que no toleran la mascarilla, la ventilación no invasiva o el oxígeno nasal de alto flujo debido a agitación, delirium o comportamiento combativo, aunque reconoce que la certeza de la evidencia es muy baja. [1]
Un ensayo clínico aleatorizado realizado en pacientes con traumatismo grave encontró una menor incidencia de hipoxemia periintubación con una estrategia de DSI frente a SIR convencional en pacientes agitados o delirantes que requerían control definitivo de la vía aérea. [5]
Pero existe una advertencia importante:
La sedación para facilitar la preoxigenación no elimina el riesgo de apnea.
Por eso, si se utiliza esta estrategia, el equipo debe estar preparado para realizar ventilación y asegurar la vía aérea inmediatamente.
Razonamiento clínico: ¿qué estamos intentando evitar?
El objetivo del pretratamiento no debe ser simplemente “normalizar” la presión arterial o la frecuencia cardiaca durante la laringoscopia.
La pregunta importante es:
¿Esta respuesta fisiológica representa un riesgo significativo para este paciente y existe evidencia suficiente de que el medicamento que voy a administrar reduce ese riesgo sin introducir uno mayor?
Por ejemplo:
Paciente A
Adulto joven, normotenso, sin enfermedad cardiovascular, requiere intubación por insuficiencia respiratoria.
No existe una razón evidente para administrar fentanilo, lidocaína o atropina antes de la SIR.
Paciente B
Paciente con hipotensión y shock que requiere intubación.
Agregar fentanilo para “prevenir la respuesta simpática” puede ser contraproducente si reduce todavía más la presión arterial.
Paciente C
Lactante con alto riesgo de bradicardia durante la manipulación de la vía aérea.
Aquí puede considerarse atropina como premedicación.
Paciente D
Paciente con hipoxemia grave y delirium que no tolera la mascarilla de preoxigenación.
El problema principal no es la respuesta simpática a la laringoscopia.
El problema es que no estamos consiguiendo una adecuada preoxigenación.
En este escenario puede ser más útil considerar una estrategia de preoxigenación asistida por sedación o DSI.
Errores frecuentes
Error 1 Administrar pretratamiento de forma automática
No todos los pacientes necesitan lidocaína, fentanilo o atropina.
Error 2 Utilizar lidocaína porque el paciente tiene traumatismo craneoencefálico
La lesión cerebral aguda exige controlar la oxigenación, ventilación y presión arterial, pero la lidocaína rutinaria no tiene evidencia suficiente para considerarse obligatoria.
Error 3 Dar fentanilo a un paciente hipotenso
Disminuir la respuesta simpática puede empeorar la hipotensión en pacientes que dependen de ese tono vascular.
Error 4 Utilizar atropina de rutina en todos los niños
La atropina puede ser razonable en pacientes pediátricos seleccionados con riesgo de bradicardia, pero no es una intervención universal.
Error 5 Confundir DSI con pretratamiento
La DSI tiene un objetivo diferente: facilitar la preoxigenación en un paciente que no la tolera.
Error 6 Administrar sedantes adicionales sin considerar la carga hemodinámica
Cada medicamento administrado antes de la inducción puede modificar la presión arterial, el nivel de conciencia y la ventilación.
Error 7 Olvidar que la hipotensión periintubación puede ser más peligrosa que una respuesta hipertensiva transitoria
En pacientes críticos, la prioridad es mantener una perfusión adecuada y evitar el deterioro fisiológico durante el procedimiento.
Caso clínico
Un hombre de 68 años con neumonía grave llega a urgencias con dificultad respiratoria intensa.
Signos vitales:
- TA: 86/52 mmHg
- FC: 118 lpm
- SpO₂: 82% con mascarilla con reservorio
- FR: 34/min
- Alteración progresiva del estado mental
Se decide realizar intubación.
Un integrante del equipo propone administrar fentanilo antes de la inducción para “evitar la respuesta simpática a la laringoscopia”.
¿Es la mejor prioridad?
No necesariamente.
Este paciente presenta hipotensión significativa y reserva fisiológica limitada. Administrar un opioide antes de la inducción puede aumentar el riesgo de inestabilidad hemodinámica.
En este escenario, las prioridades son:
- Optimizar la preoxigenación.
- Posicionar adecuadamente al paciente.
- Preparar el equipo y el plan de rescate.
- Seleccionar un agente de inducción apropiado para su fisiología.
- Preparar medidas para prevenir y tratar la hipotensión periintubación.
- Utilizar bloqueo neuromuscular cuando esté indicado.
El hecho de que el paciente vaya a presentar una respuesta simpática durante la laringoscopia no significa automáticamente que debamos bloquearla farmacológicamente.
La intervención correcta depende de qué riesgo sea más importante para ese paciente.
Perlas de Sala de Choque
- Pretratamiento no significa tratamiento obligatorio.
- Si el paciente está hipotenso, piensa dos veces antes de utilizar un opioide para “protegerlo” de la respuesta simpática.
- La lidocaína antes de la intubación es una enseñanza clásica, pero actualmente su uso rutinario no está respaldado por evidencia sólida.
- En pediatría, la atropina puede ser útil en pacientes seleccionados con riesgo de bradicardia; no es necesario administrarla de manera universal.
- Si el paciente no tolera la preoxigenación, piensa en cómo mejorar la preoxigenación, no simplemente en qué medicamento agregar.
- La DSI utiliza sedación para permitir la preparación y preoxigenación antes del bloqueo neuromuscular; es una estrategia diferente del pretratamiento clásico.
- En el paciente crítico, la fisiología manda: una presión arterial de 80 mmHg puede ser mucho más peligrosa que una elevación transitoria de la presión durante la laringoscopia.
Preguntas frecuentes
¿Se recomienda pretratamiento de rutina antes de la secuencia de intubación rápida?
No. En adultos, el pretratamiento farmacológico rutinario con lidocaína, fentanilo o atropina no forma parte de una estrategia obligatoria de SIR moderna. Puede considerarse en escenarios clínicos seleccionados. [1]
¿Todavía se utiliza lidocaína antes de intubar a pacientes con hipertensión intracraneal?
Su uso rutinario ha disminuido considerablemente. No existe evidencia suficiente para recomendar lidocaína intravenosa como una intervención universal destinada a prevenir el aumento de la presión intracraneal durante la laringoscopia.
¿Cuándo puede utilizarse atropina antes de una intubación pediátrica?
Puede considerarse en lactantes y niños con mayor riesgo de bradicardia durante la intubación. La AHA/AAP 2025 recomienda considerar 0.02 mg/kg IV/IO sin dosis mínima cuando se decide utilizarla como premedicación. [2]
¿Cuál es la dosis máxima de atropina en un niño durante la intubación?
Cuando se utiliza atropina como premedicación, la dosis es de 0.02 mg/kg IV/IO sin dosis mínima. Como límite máximo por dosis, puede utilizarse 0.5 mg en menores de 12 años y 1 mg en pacientes de 12 años o más. [2,4]
¿El fentanilo debe administrarse antes de toda intubación?
No. Puede utilizarse de forma selectiva cuando se considere importante atenuar la respuesta simpática, pero debe valorarse cuidadosamente el riesgo de hipotensión. [3]
¿Qué hacer si el paciente no tolera la preoxigenación?
En pacientes seleccionados puede considerarse sedación para facilitar la preoxigenación, conocida como intubación de secuencia retrasada. La ketamina es el fármaco más estudiado para esta estrategia. [1,5]
¿El midazolam es un medicamento de pretratamiento?
No debe considerarse un componente rutinario del pretratamiento de la SIR. Su utilización debe responder a una indicación específica y tener en cuenta su potencial de producir hipotensión y depresión respiratoria.
Conclusiones
El pretratamiento farmacológico es una parte histórica de la secuencia de intubación rápida que actualmente debe entenderse de manera mucho más selectiva.
Lidocaína, fentanilo y atropina pueden tener aplicaciones concretas, pero no deben administrarse automáticamente a todos los pacientes.
En adultos, la evidencia actual favorece una estrategia centrada en la optimización fisiológica, especialmente la preoxigenación, la posición, la selección individualizada del agente de inducción y el bloqueo neuromuscular. [1]
En pediatría, la atropina conserva un papel selectivo cuando existe riesgo de bradicardia. La recomendación actual es 0.02 mg/kg IV/IO sin dosis mínima, con un máximo de 0.5 mg en menores de 12 años y 1 mg a partir de los 12 años. [2,4]
Y cuando el problema es que el paciente no tolera la preoxigenación, debemos cambiar la pregunta: en lugar de preguntarnos qué medicamento agregar como pretratamiento, debemos preguntarnos cómo conseguir una adecuada preoxigenación antes de administrar el bloqueo neuromuscular.
En Medicina de Urgencias, no se trata de administrar más medicamentos. Se trata de utilizar el medicamento correcto, en el paciente correcto y por la razón correcta.
Referencias bibliográficas
- 1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al. Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-1430. doi:10.1097/CCM.0000000000006000.
- 2. Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(Suppl 2). doi:10.1161/CIR.0000000000001368.
- 3. Von Hellmann R, Maia IWA, Driver BE, et al. Effect of pretreatment opioids on hemodynamics during emergency intubations: a systematic review. Eur J Emerg Med. 2025;32(6):405-413. doi:10.1097/MEJ.0000000000001259.
- 4. DailyMed. Atropine sulfate injection: prescribing information. Pediatric dosage and administration. National Library of Medicine. Actualizado 2025.
- 5. Bandyopadhyay A, Kumar P, Jafra A, et al. Peri-intubation hypoxia after delayed versus rapid sequence intubation in critically injured patients on arrival to trauma triage: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2023;136(5):913-919. doi:10.1213/ANE.0000000000006171.
También te puede interesar
- Secuencia de Intubación Rápida en Urgencias: las 7 P y qué dice la evidencia actual
- Predictores de vía aérea difícil: cómo identificarla antes de la intubación en urgencias
Aprende también en video
PREMEDICACIÓN en la INTUBACIÓN RÁPIDA: cómo y cuándo usarla en URGENCIAS
Autora: Dra. Hilda Sánchez
Área: Medicina de Urgencias
Última actualización: 10 de septiembre de 2026
Aviso médico
Este contenido tiene fines educativos y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales del área de la salud. No sustituye la valoración clínica de un paciente ni los protocolos institucionales vigentes. Las recomendaciones pueden variar de acuerdo con el contexto clínico, los recursos disponibles y las guías locales.