La secuencia de intubación rápida (SIR) es una estrategia utilizada en urgencias para lograr el control de la vía aérea mediante la administración secuencial de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular, con el objetivo de facilitar la intubación traqueal y disminuir el riesgo de aspiración.
Tradicionalmente, la SIR se enseña mediante las 7 P: preparación, preoxigenación, pretratamiento, parálisis con inducción, posicionamiento, colocación del tubo y cuidados postintubación.
Aunque este esquema continúa siendo muy útil para organizar el procedimiento, algunos conceptos clásicos han cambiado. Actualmente, la SIR debe entenderse como un proceso dinámico en el que además de conseguir una intubación rápida, debemos prevenir la hipoxemia, la hipotensión, la intubación esofágica y otros eventos adversos periintubación.
Puntos clave
La SIR no comienza cuando administramos el inductor: comienza con la preparación del paciente, del equipo y del plan de rescate.
La preoxigenación debe adaptarse al estado fisiológico del paciente; en hipoxemia grave puede ser necesario utilizar ventilación no invasiva.
En adultos, atropina y lidocaína no deben considerarse medicamentos rutinarios de pretratamiento.
Cuando se utiliza un agente de inducción sedante-hipnótico, debe administrarse un bloqueador neuromuscular para facilitar la intubación.
La posición con cabeza y torso elevados puede mejorar las condiciones de la SIR.
La capnografía con onda es el método de referencia para confirmar la colocación traqueal; la auscultación y el empañamiento del tubo no son suficientes por sí solos.
Contenido
Las 7 P de la Secuencia de Intubación Rápida
1. Preparación
La preparación es probablemente la parte más importante de la SIR.
Antes de administrar cualquier medicamento debemos asegurarnos de que el equipo, el personal y el paciente están preparados para el procedimiento.
¿Qué debemos preparar?
Paciente
- Monitorización continua.
- Acceso intravenoso adecuado.
- Oxígeno.
- Evaluación del estado hemodinámico.
- Identificación de hipoxemia e hipotensión.
- Evaluación de la vía aérea y anticipación de dificultades.
- Aspiración disponible y funcionando.
Equipo
- Laringoscopio y/o videolaringoscopio.
- Tubos endotraqueales del tamaño apropiado.
- Estilete o bougie.
- Jeringa para inflar el neumotaponamiento.
- Dispositivo de ventilación con bolsa-válvula-mascarilla.
- Fuente de oxígeno.
- Capnografía.
- Dispositivos de rescate de vía aérea.
- Equipo para una vía aérea quirúrgica de emergencia.
Medicamentos
Preparar y etiquetar previamente:
- Agente de inducción.
- Bloqueador neuromuscular.
- Analgesia y sedación postintubación.
- Medicamentos necesarios para tratar hipotensión o deterioro hemodinámico.
¿Qué dice la evidencia actual?
La SIR no debe considerarse únicamente un procedimiento para «pasar un tubo».
El paciente críticamente enfermo puede deteriorarse durante la apnea y después de la inducción, por lo que es fundamental anticipar la hipoxemia y la hipotensión periintubación.
La preparación también debe incluir un plan para el fracaso de la intubación. No basta con tener preparado un segundo tubo: debe existir una estrategia clara de rescate.
Vigente: preparar equipo, medicamentos, monitorización y plan de rescate antes de la inducción.
Perla: si el paciente está inestable antes de la inducción, la intubación puede empeorar temporalmente esa inestabilidad. Corrige lo corregible antes de administrar los fármacos.
2. Preoxigenación
La preoxigenación tiene como objetivo aumentar el reservorio de oxígeno del paciente antes de iniciar la apnea asociada a la inducción y la intubación.
Durante la apnea, el paciente continúa consumiendo oxígeno. Si los pulmones contienen una mayor cantidad de oxígeno al inicio del procedimiento, podemos retrasar la aparición de una desaturación crítica.
¿Cómo realizarla?
En un paciente que coopera y puede mantener una adecuada ventilación espontánea:
- Colocar una mascarilla con aporte elevado de oxígeno.
- Utilizar una fuente de oxígeno adecuada.
- Buscar un buen sellado de la mascarilla.
- Mantener la posición optimizada del paciente.
En pacientes con hipoxemia importante, la estrategia puede requerir:
- Cánula nasal de alto flujo.
- Ventilación no invasiva.
- Oxígeno suplementario durante el periodo apneico y durante los intentos de intubación, cuando sea factible.
La elección depende de la gravedad de la hipoxemia, tolerancia del paciente y recursos disponibles.
¿La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla está prohibida durante la SIR?
No.
El concepto clásico de evitar la ventilación con presión positiva debido al riesgo de insuflación gástrica y regurgitación ha evolucionado.
En pacientes seleccionados, especialmente aquellos con hipoxemia grave, la ventilación con presión positiva o la ventilación no invasiva pueden ser necesarias para conseguir una adecuada oxigenación antes de la intubación.
La prioridad es evitar la hipoxemia grave.
¿Cuánto tiempo debemos preoxigenar?
No existe un tiempo universal que funcione igual para todos los pacientes.
La eficacia depende de:
- Estado pulmonar.
- Frecuencia respiratoria.
- Volumen residual funcional.
- FiO₂ administrada.
- Técnica utilizada.
- Posición del paciente.
- Presencia de cortocircuito o alteraciones graves de la relación ventilación/perfusión.
Por eso, más que memorizar un tiempo fijo de preoxigenación, debemos pensar en maximizar la reserva de oxígeno antes de producir la apnea. La duración y el dispositivo utilizado deben individualizarse según la fisiología del paciente y la técnica empleada.
¿Qué dice la evidencia actual?
Las guías actuales favorecen la posición con cabeza y torso elevados durante la SIR y recomiendan adaptar la estrategia de preoxigenación a la situación clínica.
En pacientes con hipoxemia grave puede considerarse ventilación no invasiva; cuando la laringoscopia puede ser difícil, la oxigenación mediante cánula nasal de alto flujo puede ser útil.
Uso selectivo: ventilación con presión positiva durante la preoxigenación en pacientes seleccionados.
No rutinario: asumir que toda ventilación con presión positiva está contraindicada durante la SIR.
3. Pretratamiento
El concepto de pretratamiento forma parte de la enseñanza clásica de las 7 P.
Tradicionalmente se hablaba de administrar medicamentos antes de la inducción para disminuir respuestas fisiológicas asociadas a la laringoscopia.
Los fármacos que históricamente se han asociado con esta etapa incluyen:
- Lidocaína.
- Fentanilo.
- Atropina.
Sin embargo, no deben administrarse automáticamente a todos los pacientes.
Atropina
La atropina puede ser útil en situaciones específicas, particularmente cuando existe riesgo importante de bradicardia, pero no se recomienda como medicamento rutinario antes de la SIR en todos los adultos.
Su uso puede considerarse de acuerdo con:
- Edad.
- Frecuencia cardiaca.
- Situación clínica.
- Riesgo de bradicardia.
- Contexto pediátrico.
Lidocaína
La administración rutinaria de lidocaína para prevenir aumento de la presión intracraneal o respuesta a la laringoscopia no cuenta con evidencia suficiente para justificar su utilización sistemática.
Por lo tanto:
No rutinario: lidocaína como pretratamiento universal.
Fentanilo
El fentanilo puede utilizarse en pacientes seleccionados cuando se busca atenuar la respuesta simpática asociada a la laringoscopia.
Sin embargo, debe utilizarse con precaución porque puede producir hipotensión y depresión respiratoria.
Una dosis orientativa utilizada como coadyuvante es:
Fentanilo: 1–3 µg/kg IV, individualizando según edad, estado hemodinámico y contexto clínico.
En otras palabras, el pretratamiento no debe entenderse como una etapa farmacológica obligatoria de la SIR, sino como una oportunidad para administrar un medicamento únicamente cuando existe una indicación clínica específica.
¿Qué dice la evidencia actual?
La tendencia actual es abandonar el concepto de un «paquete obligatorio» de medicamentos de pretratamiento.
La pregunta ya no es:
«¿Qué tres medicamentos debo administrar antes de intubar?»
sino:
«¿Existe una razón clínica para administrar un medicamento antes de la inducción?»
Esto permite individualizar el procedimiento y evitar intervenciones sin beneficio demostrado.
4. Parálisis + inducción
Esta es la parte farmacológica central de la SIR.
El objetivo es producir rápidamente:
- Pérdida de conciencia.
- Amnesia.
- Relajación muscular.
- Condiciones óptimas para la intubación.
El agente de inducción y el bloqueador neuromuscular deben administrarse en rápida sucesión, sin retrasar innecesariamente el inicio del bloqueo neuromuscular.
Agentes de inducción
Los principales medicamentos utilizados en adultos son:
Etomidato
Dosis orientativa: 0.2–0.3 mg/kg IV
Puede ser una opción cuando existe preocupación por la estabilidad hemodinámica.
Ketamina
Dosis orientativa: 1–2 mg/kg IV
Puede ser una opción particularmente útil en pacientes con broncoespasmo y en determinados pacientes con inestabilidad hemodinámica.
La elección entre ketamina y etomidato debe individualizarse. La evidencia reciente no demuestra una superioridad universal de uno sobre otro en términos de mortalidad o éxito de la intubación.
Propofol
Dosis orientativa: 1–2 mg/kg IV
Su dosis debe reducirse considerablemente en pacientes con hipotensión, hipovolemia o compromiso cardiovascular.
En un paciente críticamente enfermo e inestable, una dosis completa de inducción puede producir hipotensión profunda.
Bloqueadores neuromusculares
Una vez administrado el agente de inducción, debe utilizarse un bloqueador neuromuscular para facilitar la intubación.
Succinilcolina
Dosis habitual para SIR: 1–1.5 mg/kg IV
Tiene inicio rápido y duración relativamente corta.
Debe evitarse cuando existe riesgo significativo de hiperpotasemia u otras contraindicaciones conocidas.
Rocuronio
Dosis habitual para SIR: 1–1.2 mg/kg IV
Produce condiciones adecuadas para la intubación y tiene una duración de bloqueo mayor que la succinilcolina.
¿Cuál elegir?
La guía de SCCM sugiere utilizar rocuronio o succinilcolina cuando no existen contraindicaciones para esta última.
La elección depende del contexto clínico, contraindicaciones, disponibilidad y experiencia del equipo.
Vigente: utilizar un bloqueador neuromuscular durante la SIR.
No rutinario: intentar intubar al paciente solamente después de administrar el sedante, sin bloqueo neuromuscular, cuando se está realizando una SIR convencional.
Una consideración fundamental
La parálisis no sustituye a la inducción. El paciente debe recibir un agente sedante-hipnótico adecuado antes o junto con el bloqueador neuromuscular.
El paciente debe recibir un agente de inducción adecuado antes o junto con el bloqueador neuromuscular.
Y una vez colocado el tubo, debe iniciarse oportunamente analgesia y sedación.
5. Posición
La posición del paciente influye tanto en la oxigenación como en las condiciones de laringoscopia.
El concepto clásico de colocar al paciente en posición de «olfateo» buscando alinear tres ejes anatómicos es útil como concepto histórico, pero no debe aplicarse de forma rígida a todos los pacientes.
Actualmente debemos pensar en optimizar la posición individualmente.
En el paciente adulto críticamente enfermo, una posición con cabeza y torso elevados —por ejemplo, semi-Fowler— suele ser preferible a una posición completamente supina, siempre que la situación clínica lo permita.
Una posición con:
- Cabeza elevada.
- Torso elevado.
- Cuello en posición que facilite la laringoscopia.
puede mejorar la preoxigenación y las condiciones del procedimiento.
En pacientes con obesidad puede ser especialmente útil elevar el torso y colocar adecuadamente la cabeza y los hombros.
¿Y la maniobra de Sellick?
La presión cricoidea o maniobra de Sellick fue incorporada clásicamente a la SIR con el objetivo de disminuir la regurgitación.
Sin embargo, su utilización rutinaria es controvertida.
La presión cricoidea puede dificultar la laringoscopia o la ventilación.
Por ello:
Uso selectivo: presión cricoidea en situaciones seleccionadas y de acuerdo con el protocolo/equipo.
Si la presión cricoidea dificulta la laringoscopia o la ventilación, debe liberarse.
¿Qué dice la evidencia actual?
Las recomendaciones actuales favorecen la posición con cabeza y torso elevados durante la SIR.
Perla: la posición no debe corregirse después de inducir al paciente. Optimízala antes de comenzar.
6. Colocación del tubo
Después de la inducción y el bloqueo neuromuscular, se realiza la laringoscopia y se introduce el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.
Actualmente, cuando está disponible y el operador tiene experiencia con él, el videolaringoscopio puede ser una excelente opción para aumentar las probabilidades de una primera intubación exitosa. Las recomendaciones recientes de la Difficult Airway Society favorecen su utilización como primera opción cuando sea posible.
¿Qué debemos buscar?
El objetivo no es solamente «pasar el tubo». El objetivo es conseguir una intubación exitosa manteniendo la oxigenación y evitando una cascada de intentos repetidos. Las guías recientes ponen especial énfasis en maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento y mantener la oxigenación durante todo el proceso de manejo de la vía aérea.
Debemos conseguir:
- Intubación traqueal.
- Primer intento exitoso siempre que sea posible.
- Evitar múltiples intentos.
- Mantener la oxigenación.
- Reconocer rápidamente el fracaso.
- Tener disponible un plan de rescate.
La estrategia detallada para la vía aérea difícil y los planes de rescate se abordará en un artículo independiente.
Confirmación de la colocación
Una vez colocado el tubo debemos confirmar inmediatamente su posición.
Podemos valorar:
- Visualización del tubo pasando entre las cuerdas vocales.
- Elevación torácica.
- Auscultación.
- Presencia de dióxido de carbono exhalado.
La capnografía con onda debe utilizarse para confirmar la intubación traqueal cuando está disponible.
La visualización del tubo atravesando las cuerdas vocales, la elevación torácica y la auscultación pueden aportar información adicional, pero no deben sustituir a la capnografía.
La evidencia disponible muestra que la auscultación y el empañamiento del tubo tienen tasas de falsos positivos demasiado elevadas para excluir de manera confiable una intubación esofágica. La capnografía con onda continúa siendo el estándar de referencia para confirmar la colocación traqueal.
Vigente: capnografía con onda para confirmar la intubación traqueal.
No suficiente por sí sola: auscultación, elevación torácica o empañamiento del tubo.
7. Postintubación
La SIR no termina cuando vemos pasar el tubo.
Una vez asegurada la vía aérea debemos realizar inmediatamente:
1. Confirmación
- Capnografía con onda.
- Evaluación clínica.
- Revisión de profundidad del tubo.
2. Fijación
El tubo debe quedar adecuadamente asegurado para evitar desplazamientos.
3. Ventilación
Conectar al ventilador y establecer parámetros iniciales apropiados para el paciente.
4. Analgesia y sedación
Un paciente paralizado no debe quedar sin analgesia ni sedación.
El bloqueo neuromuscular puede persistir después de que desaparece el efecto del agente de inducción.
Por ello, debemos iniciar oportunamente:
- Analgesia.
- Sedación.
- Y, cuando esté indicado, bloqueo neuromuscular continuo.
5. Reevaluación hemodinámica
Después de la intubación debemos volver a valorar:
- Presión arterial.
- Frecuencia cardiaca.
- Saturación.
- Capnografía.
- Perfusión.
- Ventilación.
La hipotensión postintubación es una complicación importante y puede ser consecuencia de la enfermedad crítica, la inducción, la presión positiva o una combinación de estos factores.
¿Necesitamos una radiografía de tórax?
La radiografía puede ser útil para valorar la profundidad del tubo y detectar complicaciones, pero no sustituye la capnografía para confirmar que el tubo está dentro de la tráquea.
La confirmación inmediata de la colocación debe realizarse con capnografía cuando está disponible.
Dosis orientativa para la SIR en adultos
| Medicamento | Dosis orientativa | Consideración práctica |
| Fentanilo | 1–3 µg/kg IV | Coadyuvante selectivo; riesgo de hipotensión |
| Etomidato | 0.2–0.3 mg/kg IV | Considerar en pacientes con compromiso hemodinámico |
| Ketamina | 1–2 mg/kg IV | Útil en diferentes escenarios, incluida broncoconstricción |
| Propofol | 1–2 mg/kg IV | Reducir dosis en pacientes inestables |
| Succinilcolina | 1–1.5 mg/kg IV | Inicio rápido; revisar contraindicaciones |
| Rocuronio | 1–1.2 mg/kg IV | Alternativa a succinilcolina; bloqueo más prolongado |
Estas dosis son orientativas para adultos y no sustituyen la valoración clínica ni los protocolos institucionales. La dosis de inducción debe individualizarse según edad, peso, estado hemodinámico, comorbilidades y contexto clínico.
Errores frecuentes durante la SIR
Error 1 Inducir antes de preparar todo
Administrar el inductor mientras todavía se está buscando el laringoscopio, preparando el tubo o conectando el monitor aumenta el riesgo del procedimiento.
Primero prepara. Después induce.
Error 2 Utilizar la misma estrategia de preoxigenación para todos
Un paciente sano y un paciente con edema pulmonar grave no necesitan necesariamente la misma estrategia.
La preoxigenación debe adaptarse a la fisiología del paciente.
Error 3 Administrar atropina o lidocaína de forma rutinaria
Que un medicamento aparezca dentro de las «7 P clásicas» no significa que deba administrarse automáticamente.
Error 4 No anticipar hipotensión
La inducción puede precipitar una caída importante de la presión arterial en pacientes críticamente enfermos.
Error 5 Confiar únicamente en la auscultación
Escuchar ambos campos pulmonares no descarta por sí solo una intubación esofágica.
Busca capnografía con onda.
Error 6 Olvidar la sedación después de intubar
La colocación del tubo no significa que el manejo haya terminado.
El paciente necesita analgesia y sedación adecuadas después de la intubación.
Caso clínico
Un hombre de 68 años llega al área de choque con neumonía grave.
Presenta:
- FR 38/min.
- SpO₂ 82% con mascarilla con reservorio.
- TA 88/52 mmHg.
- FC 124/min.
- Alteración del estado de conciencia.
Se decide realizar intubación orotraqueal mediante SIR.
¿Qué harías antes de administrar el inductor?
- A. Administrar atropina y lidocaína de rutina.
- B. Inducir inmediatamente porque el paciente está hipoxémico.
- C. Optimizar la oxigenación y posición, preparar equipo y medicamentos, valorar la situación hemodinámica y establecer un plan de rescate.
- D. Administrar solamente el bloqueador neuromuscular para evitar hipotensión.
Respuesta
La respuesta correcta es: C. Optimizar la oxigenación y posición, preparar equipo y medicamentos, valorar la situación hemodinámica y establecer un plan de rescate.
En este paciente, la preparación debe incluir además una estrategia explícita para prevenir y tratar el deterioro hemodinámico durante y después de la inducción.
El objetivo no es únicamente conseguir la intubación, sino hacerlo evitando en lo posible la hipoxemia y el deterioro hemodinámico periintubación.
Perlas de Sala de Choque
- Las 7 P siguen siendo útiles, pero algunas de sus enseñanzas clásicas han cambiado.
- No existe un «paquete universal» de medicamentos de pretratamiento.
- Preoxigenar no significa simplemente colocar una mascarilla: significa maximizar la reserva de oxígeno antes de producir apnea.
- La hipotensión periintubación debe anticiparse, no solamente tratarse después.
- La capnografía con onda es fundamental para confirmar la colocación traqueal.
- La SIR termina después de confirmar el tubo, iniciar ventilación y asegurar una adecuada analgesia y sedación.
Preguntas frecuentes
¿Las 7 P de la SIR siguen siendo vigentes?
Sí. Las 7 P continúan siendo una forma práctica de organizar mentalmente el procedimiento.
Lo que ha cambiado es la interpretación de algunas de ellas. Por ejemplo, el pretratamiento farmacológico ya no debe considerarse obligatorio y la preoxigenación debe individualizarse según la fisiología del paciente.
¿Atropina se debe administrar antes de toda intubación?
No.
En adultos no se recomienda como medicamento rutinario de pretratamiento. Puede tener utilidad en situaciones seleccionadas.
¿La lidocaína debe administrarse antes de la intubación?
No de manera rutinaria.
Su utilización como prevención de la respuesta a la laringoscopia o del aumento de la presión intracraneal no tiene suficiente evidencia para recomendar su uso universal.
¿Qué es mejor: ketamina o etomidato?
No existe un ganador universal.
Ambos pueden utilizarse como agentes de inducción y la selección debe individualizarse de acuerdo con el estado fisiológico del paciente.
¿Rocuronio o succinilcolina?
Ambos son opciones aceptadas para SIR cuando no existen contraindicaciones. La selección depende del paciente y del contexto clínico.
¿La auscultación confirma que el tubo está bien colocado?
No por sí sola.
La capnografía con onda es el método de referencia para confirmar la intubación traqueal.
Conclusiones
La secuencia de intubación rápida continúa siendo una herramienta fundamental en el manejo de la vía aérea en urgencias.
Las 7 P siguen proporcionando una estructura sencilla para organizar el procedimiento:
- 1. Preparación
- 2. Preoxigenación
- 3. Pretratamiento
- 4. Parálisis + inducción
- 5. Posición
- 6. Colocación del tubo
- 7. Postintubación
Sin embargo, la SIR moderna no consiste en repetir mecánicamente una lista.
El enfoque actual busca:
- Optimizar al paciente antes de la inducción.
- Prevenir la hipoxemia.
- Anticipar la hipotensión.
- Utilizar los medicamentos de forma individualizada.
- Conseguir la intubación en el menor número posible de intentos.
- Confirmar la colocación mediante capnografía.
- Iniciar inmediatamente el manejo postintubación.
Las 7 P no desaparecieron. Evolucionaron.
Referencias bibliográficas
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Aprende también en video
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En este video de Sala de Choque explicamos la secuencia de intubación rápida paso a paso:
Secuencia de Intubación Rápida en Urgencias | Las 7 P’s explicadas paso a paso
Autora: Dra. Hilda Sánchez
Área: Medicina de Urgencias
Última actualización: 6 de septiembre de 2026
Aviso médico
Este contenido tiene fines educativos y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales del área de la salud. No sustituye la valoración clínica de un paciente ni los protocolos institucionales vigentes. Las recomendaciones pueden variar de acuerdo con el contexto clínico, los recursos disponibles y las guías locales.