La intubación endotraqueal es uno de los procedimientos más importantes en el manejo del paciente crítico, pero también uno de los momentos en los que una dificultad no reconocida puede convertirse rápidamente en una emergencia.
Una vía aérea difícil no depende de un único dato anatómico. La dificultad puede presentarse durante la ventilación con bolsa-mascarilla, la laringoscopia, la intubación traqueal o el rescate después de un intento fallido.
Por eso, antes de inducir al paciente, debemos preguntarnos no solamente “¿podré intubarlo?”, sino también:
¿podré oxigenarlo?, ¿podré ventilarlo?, ¿qué tan difícil será la laringoscopia?, ¿y qué haré si el primer intento falla?
La identificación anticipada de factores de riesgo permite preparar el equipo, optimizar la posición del paciente, solicitar ayuda y establecer una estrategia de rescate antes de que aparezca la hipoxemia.
Puntos clave
Ninguna prueba aislada predice de manera confiable una vía aérea difícil.
La evaluación debe integrar anatomía, apertura oral, movilidad cervical, mandíbula, características orofaríngeas y presencia de obstrucción.
Una apertura oral reducida, retrognatia o una protrusión mandibular limitada son señales de alerta.
Un Mallampati elevado puede aumentar la probabilidad de dificultad, pero no debe utilizarse de forma aislada.
La obesidad debe evaluarse junto con otras características anatómicas y clínicas.
Cormack-Lehane no es un predictor preintubación: se determina durante la laringoscopia.
En urgencias puede utilizarse un enfoque estructurado como LEMON para identificar factores de riesgo.
Reconocer una vía aérea potencialmente difícil debe modificar el plan de intubación y de rescate.
¿Qué es una vía aérea difícil?
El concepto de vía aérea difícil es más amplio que simplemente “una intubación complicada”.
Las guías actuales consideran diferentes escenarios de dificultad, incluyendo problemas para ventilar con mascarilla, utilizar dispositivos supraglóticos, realizar laringoscopia, intubar la tráquea o establecer un acceso invasivo de emergencia cuando sea necesario. [1]
Esto es importante porque un paciente puede tener una laringoscopia relativamente sencilla y, sin embargo, ser difícil de ventilar con bolsa-mascarilla.
Por eso, la evaluación debe responder varias preguntas:
- ¿Será difícil ventilar?
- ¿Será difícil realizar la laringoscopia?
- ¿Será difícil pasar el tubo?
- ¿Existe riesgo de aspiración?
- ¿El paciente se desaturará rápidamente?
- ¿Qué alternativa tendremos si falla el primer intento?
¿Por qué debemos identificarla antes de la inducción?
El problema de una vía aérea difícil no es solamente que el procedimiento pueda requerir más tiempo.
El verdadero riesgo aparece cuando la intubación es difícil y, simultáneamente, la ventilación y la oxigenación se deterioran.
Identificar factores de riesgo antes de administrar los fármacos permite:
- Preparar el dispositivo de intubación más apropiado.
- Tener aspiración disponible.
- Optimizar la posición del paciente.
- Preparar dispositivos alternativos.
- Solicitar ayuda tempranamente.
- Tener disponible un dispositivo supraglótico.
- Establecer una estrategia de rescate.
- Considerar si la vía aérea debe abordarse con una estrategia diferente.
Las guías de la American Society of Anesthesiologists recomiendan considerar conjuntamente el riesgo de dificultad para la ventilación, laringoscopia, intubación, aspiración y desaturación. [1]
¿Qué predictores debemos buscar?
No existe una prueba perfecta.
Una revisión sistemática de más de 800,000 pacientes encontró que las pruebas clínicas utilizadas habitualmente para predecir una vía aérea difícil presentan sensibilidad limitada y variable, aunque algunas tienen buena especificidad. Esto significa que un resultado positivo puede aumentar nuestra sospecha, pero un resultado normal no elimina el riesgo. [2]
Por ello, es más útil combinar varios hallazgos que depender de una sola medición.
1. Apertura oral
La distancia interincisiva corresponde a la separación entre los incisivos superiores e inferiores durante la apertura máxima de la boca.
Una apertura reducida puede dificultar:
- La introducción del laringoscopio.
- La manipulación de la lengua.
- La exposición de la glotis.
- El paso del tubo endotraqueal.
Como regla práctica, una apertura claramente limitada debe considerarse una señal de alerta.
La evidencia disponible muestra que la apertura oral tiene una capacidad predictiva limitada cuando se utiliza de manera aislada. [2]
¿Qué debemos hacer?
Antes de la intubación, si el estado del paciente lo permite, solicita:
“Abra la boca lo más que pueda.”
Una apertura claramente reducida debe incorporarse a la evaluación global.
2. Distancia tiromentoniana
La distancia tiromentoniana se mide desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el mentón, con el cuello extendido.
Una distancia corta puede asociarse con un menor espacio submandibular y mayor dificultad para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
Tradicionalmente se ha utilizado un punto de corte cercano a 6–6.5 cm.
Clasificación de Patil-Aldreti
| Clase | Distancia tiromentoniana | Interpretación tradicional |
| I | Mayor a 6.5 cm | Menor probabilidad de dificultad |
| II | 6–6.5 cm | Posible dificultad |
| III | Menor a 6 cm | Mayor probabilidad de dificultad |
Sin embargo, esta clasificación debe interpretarse como una herramienta de evaluación y no como una prueba diagnóstica definitiva.
La distancia tiromentoniana tiene una sensibilidad limitada cuando se utiliza de forma aislada. [2]
Perla: una distancia tiromentoniana corta es más útil cuando aparece acompañada de otros predictores desfavorables.
3. Movilidad cervical
La movilidad del cuello puede influir directamente en la exposición laríngea, particularmente durante la laringoscopia directa.
Debe evaluarse especialmente en pacientes con:
- Traumatismo cervical.
- Enfermedad degenerativa.
- Artritis.
- Cirugía cervical previa.
- Inmovilización cervical.
- Alteraciones estructurales de la columna cervical.
En el paciente crítico puede no existir tiempo o condiciones para realizar una exploración completa.
En estos casos, una movilidad cervical limitada conocida debe incorporarse directamente al plan de manejo.
4. Protrusión mandibular y mordida del labio superior
La capacidad para adelantar la mandíbula proporciona información sobre la movilidad mandibular y la anatomía disponible durante la laringoscopia.
Una forma práctica de evaluarla es pedir al paciente que lleve los incisivos inferiores hacia delante y que intente morder el labio superior.
Prueba de mordida del labio superior
Se puede clasificar en:
- Clase I: los incisivos inferiores alcanzan y muerden el labio superior por encima del bermellón.
- Clase II: los incisivos inferiores alcanzan el labio superior, pero no por encima del bermellón.
- Clase III: los incisivos inferiores no pueden alcanzar el labio superior.
La clase III es una señal de alerta.
Entre las pruebas clínicas estudiadas, la prueba de mordida del labio superior ha mostrado una especificidad relativamente alta para la predicción de laringoscopia difícil, aunque su sensibilidad tampoco es suficiente para descartar dificultad cuando el resultado es normal. [2]
5. Mallampati
La clasificación de Mallampati evalúa la anatomía orofaríngea mediante la visualización de determinadas estructuras al abrir la boca y protruir la lengua.
Clasificación de Mallampati
| Clase | Estructuras visibles |
| I | Paladar blando, úvula y pilares |
| II | Paladar blando y úvula |
| III | Paladar blando y base de la úvula |
| IV | No se observa el paladar blando |
Las clases III y IV pueden asociarse con una mayor probabilidad de dificultad.
Sin embargo:
Un Mallampati III no significa que la intubación será difícil, y un Mallampati I no garantiza que será fácil.
La revisión sistemática de Roth y colaboradores mostró que el Mallampati modificado tiene una sensibilidad limitada para predecir intubación difícil. [2]
Además, en el paciente de urgencias puede ser imposible realizar correctamente la prueba debido a alteración del estado de conciencia, agitación, dificultad respiratoria, trauma o necesidad de intervención inmediata.
Por ello, Mallampati debe considerarse una pieza más del examen, no el examen completo.
6. Distancia esternomentoniana
La distancia esternomentoniana se mide desde el borde superior del manubrio esternal hasta el mentón con el cuello extendido.
Tradicionalmente se han utilizado diferentes puntos de corte para clasificarla.
Sin embargo, al igual que ocurre con la distancia tiromentoniana, su capacidad predictiva individual es limitada. [2]
Por ello, no debe utilizarse como criterio único para decidir que una vía aérea será fácil o difícil.
7. Obesidad y características del cuello
La obesidad merece una consideración especial.
No debemos asumir automáticamente:
“Paciente obeso = vía aérea difícil.”
La evidencia muestra que la dificultad de intubación puede ser más frecuente en pacientes obesos, particularmente en determinados contextos, y que factores como Mallampati III/IV, apnea obstructiva del sueño, movilidad cervical reducida y apertura oral limitada pueden aumentar el riesgo. En pacientes obesos intubados en quirófano y UCI, De Jong y colaboradores encontraron una incidencia de intubación difícil mayor en UCI que en quirófano y una asociación con varios de estos factores. [3]
Por lo tanto, en un paciente con obesidad debemos buscar específicamente:
- Cuello de gran circunferencia.
- Movilidad cervical reducida.
- Mallampati elevado.
- Apertura oral limitada.
- Apnea obstructiva del sueño.
- Anatomía mandibular desfavorable.
- Dificultad para conseguir una posición adecuada.
El IMC por sí solo no debe convertirse en una clasificación de “vía aérea difícil”.
8. Retrognatia y anatomía mandibular
Una mandíbula pequeña o retraída puede reducir el espacio disponible para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
La retrognatia adquiere todavía mayor importancia cuando se combina con:
- Apertura oral limitada.
- Mala protrusión mandibular.
- Distancia tiromentoniana corta.
- Mallampati elevado.
El objetivo no es sumar puntos de manera mecánica, sino reconocer que la presencia de varios hallazgos desfavorables aumenta nuestra preocupación.
Una forma práctica de evaluar la vía aérea: LEMON
En el contexto de urgencias puede ser útil realizar una evaluación estructurada mediante LEMON.
El enfoque permite revisar rápidamente diferentes características que pueden dificultar la intubación. En estudios realizados en servicios de urgencias, una evaluación basada en LEMON ha mostrado utilidad para estratificar el riesgo de una visión laringoscópica desfavorable. [6]
L — Look externally
Observa características externas que puedan anticipar dificultad:
- Trauma facial.
- Sangre o vómito.
- Quemaduras.
- Edema.
- Cuello corto.
- Obesidad.
- Macroglosia.
- Mandíbula pequeña.
- Deformidades faciales.
E — Evaluate 3-3-2
La regla 3-3-2 permite realizar una valoración anatómica rápida.
3 — Apertura oral
Aproximadamente tres dedos de apertura entre los incisivos.
3 — Mentón-hioides
Aproximadamente tres dedos entre el mentón y el hueso hioides.
2 — Hioides-tiroides
Aproximadamente dos dedos entre el hueso hioides y la escotadura superior del cartílago tiroides.
No debe interpretarse como una medición matemática exacta.
Su utilidad está en detectar rápidamente una anatomía potencialmente desfavorable.
M — Mallampati
Cuando el estado clínico lo permita, valorar la anatomía orofaríngea.
En urgencias, sin embargo, esta parte de LEMON puede ser imposible de realizar adecuadamente en pacientes inconscientes, agitados o con insuficiencia respiratoria grave.
Por ello, la ausencia de un Mallampati no significa que no pueda realizarse una buena evaluación de la vía aérea.
O — Obstruction
Buscar evidencia de obstrucción:
- Tumores.
- Abscesos.
- Hematomas.
- Edema.
- Cuerpos extraños.
- Sangrado.
- Secreciones abundantes.
Una vía aérea que inicialmente parece sencilla puede convertirse rápidamente en una vía aérea difícil cuando existe obstrucción.
N — Neck mobility
Finalmente, valorar la movilidad cervical.
La limitación puede modificar la estrategia de laringoscopia y debe incorporarse al plan antes de comenzar.
Manejo en urgencias: reconocer el riesgo debe cambiar el plan
Una evaluación de vía aérea difícil no debe terminar con una clasificación.
El objetivo es que los hallazgos obtenidos modifiquen nuestra preparación antes de la inducción.
Si existen múltiples predictores de dificultad, considera:
- Solicitar ayuda tempranamente.
- Preparar aspiración funcional.
- Optimizar la posición del paciente.
- Preparar el dispositivo de intubación más apropiado.
- Tener disponible un dispositivo supraglótico.
- Preparar una estrategia alternativa si falla el primer intento.
- Considerar el riesgo de ventilación difícil.
- Considerar el riesgo de desaturación rápida.
- Establecer claramente qué hacer después de un intento fallido.
Las guías de manejo de vía aérea difícil enfatizan que la estrategia debe adaptarse al riesgo individual y a los recursos y experiencia disponibles. [1]
¿Cuándo considerar una intubación con el paciente despierto?
En determinados pacientes con una vía aérea anticipadamente difícil puede ser necesario considerar una estrategia de intubación traqueal con el paciente despierto, particularmente cuando se anticipa dificultad para la ventilación después de la inducción o existen otros factores que hacen riesgosa la pérdida del tono de la vía aérea.
Las guías de la Difficult Airway Society describen la intubación despierto como una estrategia que permite mantener la ventilación espontánea y los reflejos protectores mientras se establece la vía aérea. [5]
No significa que todo paciente con un predictor positivo deba intubarse despierto.
La decisión debe individualizarse considerando:
- Anatomía.
- Estado respiratorio.
- Riesgo de aspiración.
- Cooperación del paciente.
- Experiencia del operador.
- Equipo disponible.
- Capacidad para realizar un rescate.
¿Qué pasa con Cormack-Lehane?
Aquí debemos hacer una distinción importante respecto a la enseñanza clásica.
La clasificación de Cormack-Lehane no es un predictor preintubación.
Se utiliza durante la laringoscopia para describir la visión de las estructuras laríngeas.
De forma clásica:
| Grado | Visualización |
| I | Visualización amplia de la glotis |
| II | Visualización parcial de la glotis |
| III | Se observa la epiglotis, pero no la glotis |
| IV | No se observa la epiglotis |
Por lo tanto, no podemos decir antes de introducir el laringoscopio:
“Este paciente tiene Cormack-Lehane III.”
El grado se obtiene durante la laringoscopia.
Concepto clásico → actualización
Concepto clásico: Cormack-Lehane ayuda a clasificar la dificultad de la laringoscopia.
Qué sigue siendo válido: continúa siendo una forma ampliamente conocida de describir la visión obtenida durante la laringoscopia.
Qué debemos evitar: utilizarlo como si fuera un predictor que podemos conocer antes de iniciar la intubación.
Razonamiento clínico: ningún predictor funciona solo
Este es probablemente el concepto más importante del artículo.
Imaginemos dos pacientes.
Paciente A
- Mallampati I.
- Apertura oral normal.
- Buena movilidad cervical.
- Buena protrusión mandibular.
- Sin alteraciones anatómicas evidentes.
Tiene varios elementos favorables.
Pero eso no garantiza una intubación fácil.
Paciente B
- Mallampati III.
- Apertura oral limitada.
- Retrognatia.
- Cuello corto.
- Movilidad cervical limitada.
- Protrusión mandibular deficiente.
Ninguno de estos hallazgos determina por sí solo el resultado.
Pero la combinación debe aumentar nuestra sospecha y modificar la preparación.
Las pruebas clínicas tienen una capacidad limitada para predecir una vía aérea difícil cuando se utilizan individualmente. [2]
Por eso, la pregunta no debe ser:
“¿Qué prueba predice mejor la vía aérea difícil?”
Sino:
“¿Cuántas señales de alerta tiene este paciente y cómo deben modificar mi estrategia?”
¿Y la ventilación con bolsa-mascarilla?
La vía aérea difícil no debe reducirse a la intubación.
La ventilación con bolsa-mascarilla también puede ser difícil o incluso imposible en determinadas circunstancias.
En una serie de más de 53,000 intentos de ventilación con mascarilla, Kheterpal y colaboradores identificaron factores asociados con ventilación imposible, entre ellos apnea obstructiva del sueño, Mallampati III/IV, barba y determinadas alteraciones cervicales. La ventilación imposible fue poco frecuente, pero una parte de estos pacientes también presentó dificultad para la intubación. [4]
Esto tiene una implicación práctica:
Antes de inducir a un paciente con predictores de vía aérea difícil, no solamente debemos pensar en cómo intubarlo, sino en qué haremos si tampoco podemos ventilarlo adecuadamente.
Errores frecuentes
Error 1 Confiar en un solo predictor
Un Mallampati I no garantiza una intubación fácil, y un Mallampati III no significa que la intubación será imposible.
Error 2 Considerar la obesidad como sinónimo de vía aérea difícil
La obesidad puede aumentar el riesgo, pero deben buscarse características adicionales de la vía aérea. [3]
Error 3 Utilizar Cormack-Lehane como predictor preintubación
Cormack-Lehane describe la visión obtenida durante la laringoscopia.
Error 4 Memorizar puntos de corte sin valorar al paciente
Las distancias anatómicas son herramientas de evaluación, no reglas absolutas.
Error 5 Evaluar solamente la posibilidad de intubación
También debemos valorar la posibilidad de ventilación difícil.
Error 6 No preparar un plan de rescate
Reconocer una vía aérea potencialmente difícil solamente es útil si modifica nuestra preparación.
Error 7 Esperar al primer intento fallido para pedir ayuda
Si existen múltiples predictores de dificultad, la ayuda y el equipo apropiado deben estar disponibles antes de iniciar la intubación.
Caso clínico
Un hombre de 58 años llega al área de choque con insuficiencia respiratoria grave. Está somnoliento y requiere intubación.
Durante la valoración rápida observas:
- Obesidad.
- Cuello corto y ancho.
- Apertura oral limitada.
- Mallampati III.
- Movilidad cervical reducida.
- Retrognatia.
- Protrusión mandibular limitada.
¿Qué harías diferente antes de inducirlo?
Este paciente presenta múltiples señales de una vía aérea potencialmente difícil.
La pregunta no es determinar con certeza que “será imposible intubarlo”.
La pregunta correcta es:
¿El riesgo es suficientemente elevado como para cambiar mi preparación?
La respuesta es sí.
Antes de inducirlo debemos considerar la posición, preoxigenación, aspiración, equipo de vía aérea avanzada, operador disponible, dispositivos alternativos y un plan de rescate claramente definido.
La presencia de múltiples predictores no permite saber exactamente qué técnica funcionará, pero sí indica que el primer intento debe ser cuidadosamente planificado.
Perlas de Sala de Choque
- Ningún predictor aislado descarta una vía aérea difícil.
- La combinación de hallazgos es más útil que una sola medición.
- La prueba de mordida del labio superior puede aportar información útil y tiene una especificidad relativamente alta, aunque una prueba normal no elimina el riesgo. [2]
- Mallampati elevado es una señal de alerta, no un diagnóstico.
- Cormack-Lehane describe la visión obtenida durante la laringoscopia; no es una evaluación preintubación.
- La obesidad debe evaluarse junto con la anatomía cervical, mandibular y orofaríngea.
- La dificultad de ventilación también debe formar parte de la evaluación. [4]
- Si sospechas una vía aérea difícil, el momento de preparar el rescate es antes de la inducción, no después del primer intento fallido.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el mejor predictor de una vía aérea difícil?
No existe un predictor único que permita identificar o descartar de forma confiable una vía aérea difícil. La evidencia favorece una evaluación combinada de diferentes características anatómicas y clínicas. [2]
¿Un Mallampati III significa que la intubación será difícil?
No necesariamente. Aumenta la sospecha, pero su capacidad predictiva aislada es limitada.
¿La obesidad predice una intubación difícil?
La obesidad se asocia con mayor riesgo en determinados pacientes y contextos, pero debe valorarse junto con factores como Mallampati elevado, apnea obstructiva del sueño, movilidad cervical reducida y apertura oral limitada. [3]
¿Qué es la regla 3-3-2?
Es una evaluación anatómica rápida utilizada dentro del enfoque LEMON. Considera aproximadamente tres dedos de apertura oral, tres dedos para valorar el espacio mandibular y dos dedos entre el piso de la boca y el cartílago tiroides.
¿Cormack-Lehane sirve para predecir una vía aérea difícil?
No. Se determina durante la laringoscopia y describe la visión de las estructuras laríngeas.
¿Una evaluación normal descarta una vía aérea difícil?
No. Las pruebas de cabecera tienen una sensibilidad limitada. Un examen aparentemente favorable no elimina la necesidad de mantener una estrategia de seguridad y un plan de rescate. [2]
Conclusiones
La evaluación de la vía aérea difícil comienza antes de administrar los fármacos de inducción.
La apertura oral, la anatomía mandibular, la movilidad cervical, Mallampati, la distancia tiromentoniana, la prueba de mordida del labio superior y las características externas pueden aportar información útil.
Sin embargo, ninguna medición debe interpretarse de forma aislada.
En urgencias, una evaluación estructurada como LEMON puede ayudar a identificar rápidamente señales de alerta, pero debe entenderse como una herramienta de apoyo y no como una prueba capaz de descartar por sí sola una vía aérea difícil. [6]
Lo verdaderamente importante no es conseguir una puntuación perfecta.
Es reconocer cuándo el paciente tiene suficientes factores de riesgo para cambiar nuestra estrategia.
La mejor preparación para una vía aérea difícil no consiste en encontrar una prueba perfecta, sino en reconocer el riesgo, preparar el equipo y tener un plan antes de que el primer intento falle.
Referencias bibliográficas
- 1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PA, Mercier D, Myatra SN, O’Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002.
- 2. Roth D, Pace NL, Lee A, Hovhannisyan K, Warenits AM, Arrich J, Herkner H. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 2019;74(7):915-928. doi:10.1111/anae.14608.
- 3. De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y, Verzilli D, Chanques G, Jung B, Futier E, Perrigault PF, Colson P, Capdevila X, Jaber S. Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth. 2015;114(2):297-306. doi:10.1093/bja/aeu373.
- 4. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009;110(4):891-897. doi:10.1097/ALN.0b013e31819b5b87.
- 5. Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, Hodzovic I, McNarry AF, Mir F, O’Sullivan EP, Patel A, Stacey M, Vaughan D. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. 2020;75(4):509-528. doi:10.1111/anae.14904.
- 6. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2005;22(2):99-102. doi:10.1136/emj.2003.008771.
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Predictores de la vía aérea difícil en urgencias
Autora: Dra. Hilda Sánchez
Área: Medicina de Urgencias
Última actualización: 8 de septiembre de 2026
Aviso médico
Este contenido tiene fines educativos y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales del área de la salud. No sustituye la valoración clínica de un paciente ni los protocolos institucionales vigentes. Las recomendaciones pueden variar de acuerdo con el contexto clínico, los recursos disponibles y las guías locales.